Nouvelle liste d’« événements qui ne devraient jamais arriver » dans le cadre de soins hospitaliers au Canada

Un groupe d'organismes canadiens de soins de santé a élaboré une liste d'incidents liés à la sécurité des patients qui ne devraient jamais se produire dans les établissement hospitaliers.

Contexte

La sécurité des patients demeure une priorité pour les établissements de santé partout au pays. Bien que les patients s'attendent à des soins de santé sécuritaires et que les professionnels de la santé s'efforcent continuellement de fournir des soins de qualité, des événements susceptibles de causer des dommages aux patients surviennent. Malgré le fait qu'un certain niveau de risque soit inhérent aux soins prodigués, de nombreux événements donnant lieu à des préjudices peuvent être évités.

En janvier 2014, l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) a réuni des partenaires du secteur de la santé pour former le Consortium national de la sécurité des patients (consortium). Le consortium, effectuant un travail collaboratif, a élaboré une liste de 15 événements qui ne devraient jamais se produire dans le cadre de soins hospitaliers au Canada. Ces événements sont énoncés dans un nouveau rapport provenant de  l'organisme Qualité des services de santé Ontario et de l'ICSP intitulé Les événements qui ne devraient jamais arriver dans les soins hospitaliers au Canada (PDF) qui a été publié en septembre 2015. Le rapport énonce également des stratégies pour aider à repérer et à éviter que de tels événements se produisent. 

Quels sont les « événements qui ne devraient jamais arriver »?

Selon le rapport, les événements qui ne devraient jamais se produire sont des incidents liés à la sécurité des patients qui donnent lieu à de graves préjudices, parfois même la mort, et pouvant être évités à l'aide de contrôles et vérifications appropriés. Les événements qui ne devraient jamais se produire ne visent pas à juger, à blâmer ou à offrir une garantie; ils représentent plutôt un appel à l'action des établissement de santé pour prévenir la récurrence de ces évènements évitables.

Liste des 15 « événements qui ne devraient jamais arriver » à l'échelle du Canada

1. Intervention chirurgicale au mauvais endroit, sur le mauvais patient ou mauvaise intervention
2. Erreur dans les tissus, un implant biologique ou les produits sanguins utilisés sur le patient
3. Oubli d'un corps étranger après une intervention chirurgicale.
4. Décès ou préjudice grave attribuable à l'utilisation d'instruments ou d'appareils fournis par l'établissement de soins de santé et insuffisamment stérilisés.
5. Décès ou préjudice grave dû à la non-détection d'une allergie connue au médicament administré ou à l'administration de médicaments lorsque l'allergie avait été détectée.
6. Décès ou préjudice grave dû à l'administration du mauvais gaz par inhalation ou insufflation.
7. Décès ou préjudice grave dû à l'un des cinq événements pharmaceutiques suivants :
   • erreur au niveau de la voie d'administration d'agents chimiothérapeutiques;
   • administration intraveineuse d'une solution de potassium concentrée;
   •  injection accidentelle d'épinéphrine destinée à un usage topique;
   • surdose d'hydromorphone par l'administration d'une solution plus concentrée que prévu;
   • blocage neuromusculaire sans sédation, contrôle des voies aériennes et capacité de ventilation.
8. Décès ou préjudice grave à la suite de l'omission de déceler et de traiter les perturbations métaboliques (p. ex., hypoglycémie chez un patient admis et l'hyperbilirubinémie chez les nouveau-nés).
9. Toute plaie de pression de stade III ou IV acquise après l'admission à l'hôpital[1].
10. Décès ou préjudice grave dû au mouvement non contrôlé d'un objet ferromagnétique dans une salle d'IRM (p. ex., déplacement de projectiles métalliques, comme une paire de ciseaux).
11. Décès ou préjudice grave dû à des brûlures accidentelles (p. ex., les incendies provoqués par l'oxygène, les brûlures dues à la chaleur ou au froid au moment d'un bain supervisé, l'application de compresses chaudes ou froides pour le soin des plaies).
12. Patient sous le niveau d'observation le plus élevé quittant un établissement ou un service sécurisé sans que le personnel en ait connaissance (p. ex., patient présentant des signes de démence, de psychose ou de suicide).
13. Suicide ou tentative de suicide d'un patient donnant lieu à un grave préjudice alors que les protocoles de prévention du suicide auraient dû être appliqués pour les patients sous le niveau d'observation le plus élevé.
14. Nourrisson enlevé ou confié à la mauvaise personne.
15. Décès ou préjudice grave dû au transport d'un patient de santé fragile ou atteint de démence, au cours duquel les protocoles visant à assurer que le patient soit laissé dans un environnement sécuritaire n'ont pas été suivis.

Stratégies visant à cerner et à réduire les « événements qui ne devraient jamais arriver »

L'identification des événements qui ne devraient jamais se produire et la lutte contre ceux-ci constituent un des aspects permettant d'améliorer la qualité et la sécurité des soins prodigués aux patients. Les stratégies visant à cerner et à réduire les événements qui ne devraient jamais se produire comprennent ce qui suit :

• Créer une culture et un environnement hospitalier où les professionnels de la santé, le personnel, les patients et les familles se sentent en sécurité pour déclarer et discuter des événements indésirables ou des échecs au niveau du système.
• Mettre en place la production de rapports sur la sécurité et les systèmes d'apprentissage pour assurer le suivi de l'incidence et de la fréquence des événements qui ne devraient jamais se produire, pour faciliter la gestion et l'analyse rapide des événements et pour suivre les progrès au fil du temps. Le partage public des connaissances acquises par suite de l'examen des événements et leurs recommandations (lorsque les lois pertinentes l'autorisent) fait également partie des recommandations, puisque les initiatives et les efforts locaux pour éviter les événements qui ne devraient jamais se produire présentent assurément un intérêt pour les autres organismes partout au Canada et à l'étranger.
• Repérer les occasions d'amélioration. Les mécanismes de déclaration et les discussions ouvertes concernant les événements qui ne devraient jamais se produire pourraient aider davantage les établissement hospitaliers à identifier les étapes permettant d'améliorer la sécurité des patients. Le partage des pratiques exemplaires au sein des organismes et des régions géographiques constituerait également un atout à cette stratégie.
• Amélioration continue appuyée par les mesures et l'évaluation. Les établissement hospitaliers devraient étudier la façon optimale de mesurer et d'évaluer les événements qui ne devraient jamais se produire, ainsi que d'autres mesures d'amélioration du processus.

Prochaines étapes

La création d'une liste d'événements qui ne devraient jamais se produire constitue un appel à l'action pour les administrateurs et le personnel des établissements hospitaliers. Une telle liste vise l'amélioration de la sécurité des patients par l'élaboration ainsi que l'adoption de procédures afin de s'assurer qu'aucun de ces événements ne se produise dans les établissement de santé au Canada.  

L'ICSP continuera de promouvoir l'adoption de la liste des « événements qui ne devraient jamais arriver ». L'ICSP envisage également la nécessité de donner un compagnon aux « événements qui ne devraient jamais arriver » : les aspects devant toujours être présents. Ces aspects correspondent aux pratiques exemplaires qui doivent toujours être appliquées dans le processus de soins.

Nous avons publié antérieurement des renseignements connexes dans notre Bulletin Santé intitulé Améliorer la transparence et les soins aux patients en milieu hospitalier en Ontario au moyen des modifications proposées au Règlement 965 de la Loi sur les hôpitaux publics.

[1]       Une plaie de pression de stade III a lieu lorsque la plaie s'aggrave et forme un cratère dans les tissus. Une plaie de pression de stade IV a lieu lorsque la plaie est très profonde et cause des dommages considérables aux muscles, aux os et aux tendons. Les stades III et IV peuvent entraîner de graves complications comme des infections aux os et au sang (sepsis).