L’Alberta restructure ses régimes d’assurance-médicaments et de prestations complémentaires avec le projet de loi 11

Le 1^er octobre 2026, un nouveau cadre faisant des régimes publics d’assurance-médicaments et de prestations complémentaires des payeurs de dernier recours entrera en vigueur en Alberta. Instauré par la Health Statutes Amendment Act, 2025 (No. 2) (le « projet de loi 11 »), qui a reçu la sanction royale le 11 décembre 2025, ce cadre modifie l’Alberta Health Care Insurance Act (l’« AHCIA ») et transforme fondamentalement la façon dont les couvertures publiques et privées d’assurance-médicaments et de prestations complémentaires s’articulent dans la province.

Le nouveau cadre fait des régimes publics d’assurance-médicaments et de prestations complémentaires des payeurs de dernier recours. Lorsqu’un participant possède une autre couverture, il doit se prévaloir de celle-ci en premier. Le régime public ne paiera que dans des circonstances définies et uniquement jusqu’à concurrence de la portion impayée de la réclamation.

Un nouveau cadre fondé sur le principe du payeur de dernier recours

Le projet de loi 11 ajoute une nouvelle partie 3 à l’AHCIA qui régit les régimes d’assurance-médicaments et de prestations complémentaires. En vertu de l’article 77 de l’AHCIA, lorsqu’un participant à un régime public est admissible à une prestation relative à un médicament ou à un service complémentaire identique ou équivalent auprès d’un « autre payeur » (alternative payor), le régime public ne peut verser cette prestation^[1].

Autreent dit, toute autre couverture applicable devra d’abord être utilisée avant celle d’un régime public.

Qui sont les « autres payeurs »?

La notion d’« autre payeur » est définie de manière générale et inclut tout régime d’assurance-médicaments et de prestations complémentaires autre qu’un régime public, y compris un régime privé ou offert par un employeur, un régime établi par le gouvernement du Canada, un régime établi par une autre province ou un territoire, ou encore un régime établi par une société ou un organisme provincial de santé en vertu de la Provincial Health Agencies Act^[2]. Les parties prenantes devraient déterminer lesquels de leurs régimes correspondent à la définition d’autre payeur et vérifier si leurs systèmes de traitement des réclamations les désignent comme tels et respectent l’ordre applicable.

Circonstances dans lesquelles un régime public peut payer

Le cadre fondé sur le principe du payeur de dernier recours ne met pas fin à l’admissibilité aux prestations du régime public. Un régime public peut néanmoins verser une prestation lorsque le participant y a droit et qu’il a préalablement soumis sa réclamation à l’autre payeur. Le régime public ne peut alors verser de prestation que si l’autre payeur : 

• n’a payé aucune partie du montant réclamé;

• n’a payé qu’une partie du montant réclamé;

• a déterminé que le participant n’avait pas droit à la prestation;

• a rejeté la réclamation^[3].

Selon la Croix Bleue de l’Alberta, ce changement obligera les participants à recourir à toute couverture privée, notamment à celle offerte par un employeur ou aux retraités, avant que les programmes gouvernementaux de l’Alberta n’interviennent. Les réclamations soumises dans le mauvais ordre seront considérées comme inadmissibles. Les pharmaciens devront également déterminer quels régimes d’assurance-médicaments s’appliquent en plus de soumettre les réclamations dans l’ordre approprié. Les administrateurs de régimes et les pharmacies devront revoir leurs flux de traitement des réclamations et leurs processus au point de vente afin de s’assurer qu’ils respectent les nouvelles exigences relatives à l’ordre de paiement^[4].

Quel montant le régime public peut-il rembourser?

Même lorsque les conditions permettant l’intervention du régime public sont remplies, sa responsabilité financière demeure limitée. Le remboursement demeure assujetti aux critères d’admissibilité, aux règles de couverture et aux plafonds des contributions du régime public.

Plus précisément, le régime public doit verser la prestation conformément à ses propres modalités et le montant de cette prestation ne peut excéder celui de la portion impayée de la réclamation^[5].

Régimes offerts par un employeur et autres régimes privés

Le projet de loi 11 prévoit des règles particulières applicables aux régimes d’assurance-médicaments et de prestations complémentaires offerts par un employeur. Ces régimes comprennent généralement les régimes privés mis en place, maintenus ou renouvelés par un employeur à l’intention de certains ou de l’ensemble de ses employés résidant en Alberta. Les régimes offerts aux employés des municipalités ou du gouvernement de l’Alberta sont également considérés comme des régimes privés.

Le projet de loi 11 prévoit également que, en ce qui concerne les questions couvertes par la nouvelle partie 3 de l’AHCIA, l’Insurance Act ne s’applique pas aux régimes d’assurance-médicaments et de prestations complémentaires offerts par un employeur. Les régimes publics d’assurance-médicaments et de prestations complémentaires sont définis de manière telle qu’ils incluent le régime de la Croix Bleue de l’Alberta à l’égard des participants qui ne sont pas couverts par une assurance collective, ainsi que tout autre régime désigné par règlement.

Ce que cela signifie pour les parties prenantes

Le cadre fondé sur le principe du payeur de dernier recours pourrait amener l’ensemble des parties prenantes du processus de remboursement à revoir la façon dont les couvertures des régimes publics et privés s’articulent en Alberta.

Les employeurs et les promoteurs de régime devraient revoir le libellé de leurs régimes, les dispositions sur la coordination des prestations, les modalités de couverture offertes aux retraités et les communications destinées aux participants. Les modifications auront pour effet de transférer vers les régimes privés la responsabilité initiale de certaines réclamations qui étaient auparavant couvertes, en tout ou en partie, par des programmes gouvernementaux. Les administrateurs de régimes devraient s’assurer que les participants comprennent le nouvel ordre de présentation des réclamations et qu’ils ne sont pas dirigés par inadvertance vers un régime public avant que les couvertures privées applicables aient été évaluées.

Les assureurs, les administrateurs indépendants et les gestionnaires de régime d’assurance-médicaments devraient examiner leurs règles de traitement des réclamations, l’ordre d’intervention des payeurs, leurs mécanismes de vérification de l’admissibilité des participants et leurs communications avec les pharmacies. Dans la pratique, ce nouveau cadre confère une importance accrue aux renseignements recueillis au point de vente. Les administrateurs devraient s’assurer que les participants peuvent obtenir et soumettre les documents faisant état de la décision du régime privé quant au paiement ou au rejet de la réclamation avant de présenter au régime public une réclamation visant tout solde résiduel. Puisque la définition de « régime public d’assurance-médicaments et de prestations complémentaires » (public drug and supplemental benefits plan) peut être élargie par règlement, les assureurs devraient surveiller les développements réglementaires susceptibles d’avoir une incidence sur l’ordre de paiement.

Les parties prenantes des secteurs pharmaceutique et des sciences de la vie devraient évaluer l’incidence du nouveau cadre sur l’accès au marché, les stratégies de remboursement et les programmes de soutien aux patients. Bien que le projet de loi 11 ne modifie pas les exigences fédérales en matière d’approbation des médicaments, les nouvelles règles relatives à l’ordre de paiement pourraient avoir des incidences pratiques sur les ententes d’inscription de médicament, la façon dont les processus de couverture sont expliqués aux patients, la manière dont les services de soutien au remboursement trient et acheminent les réclamations, ainsi que la façon dont les fabricants évaluent la répartition de la prise en charge entre les différents payeurs et les obstacles à l’accès aux médicaments utilisés par les résidents de l’Alberta.

(Toutes les notes de bas de page se terminant par *** renvoient à des dispositions qui seront introduites, modifiées ou autrement touchées le 1^er octobre lors de l’entrée en vigueur de la Health Statutes Amendment Act, 2025 (No. 2), Bill 11, 2nd Sess, 31st Leg, Alberta, 2025.)